举行“基本医疗保险制度改革”新闻发布会

文登之窗网

区医保局党组成员、区医疗保险事业中心主任 林新文

    4月23日上午，在文登区政府新闻办公室举行“基本医疗保险制度改革”新闻发布会，区医保局党组成员、区医疗保险事业中心主任 林新文参加发布会，参加本次新闻发布会的媒体有：齐鲁晚报、威海电视台、大众网、文登区融媒体中心、文登之窗网等新闻单位。

基本医疗保险与每个人息息相关，为让每个参保对象享受到更便捷的医保服务、更好的医保待遇、更多的医保报销，2024年对基本医保政策进行了较大幅度的调整，涉及医保基金统筹层次、参保缴费、门诊共济、生育医疗费、长期护理保险等，为提高医保政策知晓度，使参保对象能够充分享受医保政策，现召开基本医疗保险政策发布会，对相关政策进行充分解读。

     一、在职工医疗保险省级统筹方面

     职工医保实行省级统筹的目的和内容是参保范围、筹资标准、待遇政策、基金调剂、基金管理、信息系统和经办服务等七个方面进行全省规范统一，随着统筹层次的提高，增强了基金抗风险能力，统一了经办服务流程，规范了参保待遇标准，使参保职工省内流动、看病就医更加便捷，医保待遇稳步提升。

一是降低参保企业医保缴费负担，助力企业健康发展。我区参保企业单位缴纳职工医保部分缴费费率由8.5%降低为8%，预计减少企业用工成本2670万元；以50人缴费单位为例，按最低缴费基数4242元计算，年减轻企业缴费部分负担约1.3万元。

二是统一灵活就业和“老城居”人员缴费费率。灵活就业人员将原来个人缴费比例7.5%和7.75%统一为8%，缴费金额每年分别提高了127元和254元；“老城居”人员将原来个人缴费比例6.75%提到8%，缴费金额每年提高了636元；以上两类群体相应增加普通门诊待遇每年3380元至3700元，抵顶后医保待遇不降反增。

三是大幅提升职工普通门诊保障待遇。参保职工在一、二、三级医疗机构普通门诊起付线分别降低100元，下调至200元、400元、600元；在职职工在一、二、三级医疗机构报销比例分别提高10个百分点，达到80%、70%、60%，退休职工报销待遇比在职职工再高5个百分点，提高至85%、75%、65%；参保职工普通门诊医保基金最高支付限额由目前1000元左右，统一提高至在职职工4500元、退休职工5500元。

四是优化门诊慢特病与普通门诊结构。按照省医保局关于完善门诊慢特病保障的统一要求，我市需对超出省规定病种目录的31个病种进行清理，并通过普通门诊渠道来保障；将原门诊慢特病与普通门诊报销限额合并计算调整为单独计算，报销限额增加了1600元。由于门诊慢特病过桥费900元，普通门诊过桥费200-600元，使用相同药物，一、二、三级医院年医疗费用在职职工临界值为5040元、3233元、1800元；退休人员临界值为6690元、3042元、1680元，临界值以下采用普通门诊报销更多，反之采用门诊慢特病报销更多，请参保职工根据自身实际情况合理选择。五是提高大额医疗费用报销待遇。将原来发生的超过24万至50万医疗费用纳入报销，改为超过24万元医疗费用实际报销40万元，报销金额提高了19.2万元；报销比例由80%提高到90%，报销比例提高10%。

    二、在生育医疗费用方面

     为贯彻落实党中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定，做好医疗保险对参保女职工生育医保待遇的保障，减轻生育医疗费用负担，降低参保群众生育成本。

一是生育医疗费用由限额保障改为全额保障。参保职工生育医疗费用由原政策顺产每人限额2800元、剖宫产每人限额3800元，调整为政策范围内生育医疗费用100%报销，并且不设起付标准和待遇支付限额。参加职工基本医保男职工的未就业配偶生育，未享受生育医疗费待遇的，由原按限额标准的50%享受生育补助金，调整为政策范围内生育医疗费用的50%。

二是职工生育津贴“免申即享”。对符合生育保险待遇享受条件的参保人员在市内定点医疗机构生育的，生育津贴由向医保经办机构申报模式，改为在定点医疗机构办理生育医疗费用结算时自动办理生育津贴结算，做到让参保人“免申报、零跑腿”。

三是将辅助生殖类医疗服务纳入医保支付范围。纳入基本医保基金支付范围的医疗服务项目个人先行自付比例为20%；治疗性辅助生殖费用限门诊支付，起付标准、支付比例按照门诊慢特病政策执行，年度基金支付标准参保职工为15000元、参保居民为5000元；进行辅助生殖技术治疗实行医保定点管理，在医保定点医疗机构发生的辅助生殖费用，医保基金按规定予以支付，非医保定点医疗机构发生的不予支付。

    三、在长期护理保险方面

     长期护理保险制度旨在为因年老、疾病或伤残导致日常生活能力丧失，需要长期照顾的人提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。目前开展的长期护理保险实行资格认定机制，参保人需连续足额缴纳长期护理保险费和对应职工基本医疗保险并享受职工基本医保待遇，因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定需要长期护理服务的，可以按规定申请享受长期护理保险待遇。在护理服务形式方面。包括居家护理、机构护理和医疗专护，参保人员可根据失能状况和护理需求，自愿选择居家护理或机构护理。居家护理是指失能人员居家生活期间，医疗护理服务由定点护理机构上门提供，生活照料服务由定点护理机构上门提供或近亲属等人员自行提供的护理服务形式。机构护理是指失能人员入住定点护理机构，由该机构提供长期24小时连续护理服务的护理服务形式。医疗专护是指机构护理的参保人员因病情需要长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管、胃管及导尿管），需定期对创面进行处理的；需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的。在医疗护理待遇和生活照料待遇标准方面。重度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为每天40元，其中：居家护理的医疗护理待遇标准为每天20元、生活照料待遇标准为每天20元；中度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为每天30元，其中：居家护理的医疗护理待遇标准为每天15元、生活照料待遇标准为每天15元；医疗专护待遇标准为每天200元。已享受残联等其他部门护理费用的，其待遇标准高于生活照料待遇标准的，不再享受长期护理生活照料待遇，低于标准的，由长护险补足差额。享受长期护理待遇期间，同时享受普通门诊和门诊慢特病待遇，因突发伤病住院治疗的，住院期间享受医保住院待遇和居家护理生活照料待遇。在服务管理模式方面。参保人员享受长期护理保险待遇，应当选定定点护理机构并签订护理服务协议，在定点护理机构的指导下根据失能情况和护理需求选定医疗护理服务项目和生活照料服务项目。对于医疗专护人员，定点护理机构需提供全部长期护理保险护理服务项目。对于机构护理和居家护理人员，在医疗护理方面，定点护理机构除提供必选的医疗护理服务外，参保职工可在医疗护理服务可选项目中选取7项，定点护理机构每月为重度、中度失能人员提供服务频次分别为4次、3次；在生活护理方面，机构护理人员生活照料必选项目，由定点护理机构根据实际情况开展；居家护理人员中选择定点护理机构上门提供生活照料服务的，定点护理机构每月为重度、中度失能人员提供服务频次分别为4次、3次。在待遇支付方式方面。对参保人员发生的护理费用根据不同护理形式采取相应支付方式。机构护理或医疗专护的参保人员，长期护理保险待遇支付给定点护理机构；居家护理的参保人员，选择定点护理机构上门提供生活照料服务的，其长期护理保险待遇支付给定点护理机构，选择近亲属等自行提供生活照料服务的，其长期护理保险待遇中的医疗护理待遇支付给定点护理机构，生活照料待遇支付给参保人。异地居住参保人员，长期护理保险待遇支付给参保人。当前已享受长期护理保险待遇的参保人员，其待遇标准和支付方式可按原政策执行，也可改为按新政策执行，由参保人员自愿选择。为让享受长护待遇人员了解待遇发放情况，区医保局推行长护对象待遇发放短信精准服务，每月将享受待遇明细以短信的方式发送给参保人或其近亲属，让参保人精准了解每月待遇享受情况。

    四、在依申请医疗救助方面

     为切实减轻患病困难群众医疗费用负担,有效防范因病致贫返贫风险,筑牢民生保障底线，进一步夯实医疗救助托底保障功能，对具有我区户籍，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，其家庭收入、家庭财产和生活状况符合我区因病致贫重病患者条件的，经本人申请，按照程序认定为因病致贫重病患者可以享受医疗救助。一是认定条件。申请因病致贫重病患者，应未纳入最低生活保障、特困人员救助供养、最低生活保障边缘家庭、返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象等救助范围，且同时满足三个条件：（一）患者本人在我省参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。（二）提出申请前12个月内，政策范围内个人负担费用超过当地上年度城镇或者农村居民人均可支配收入，家庭收入扣除政策范围内个人负担费用之后，共同生活的家庭成员月人均收入低于当地城乡低保月标准的2倍。（三）家庭财产符合当地低保边缘家庭财产相关规定。二是申请流程。患者本人作为申请人，提供户口簿、身份证等证件，患者出院记录（出院小结、病历首页）、结算单据、医疗费用发票的原件及复印件。向户籍所在地镇（街道）民政部门提出书面申请。患者本人申请有困难的，可以由共同生活的家庭成员代为申请，也可以由患者本人或共同生活的家庭成员委托村（居）委会或者其他人代为申请。三是待遇标准。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，其经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过1万元的部分，按60%的比例给予救助，年度累计救助限额5万元。政策范围内个人负担费用可追溯至申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。政策范围内个人负担费用，是指患者在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用、高值药品费用，经基本医保、大病保险等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用纳入医疗救助范围。区医保局每月提取符合申请条件人员明细，制作下发《依申请医疗救助告知书》，由基层医疗机构工作人员按人送达，供申请人根据家庭收入条件自行判断是否符合申请条件。

    以上就跟大家介绍这些，我们医保的服务电话是0631-8473379，欢迎进行电话咨询。

    新闻发布会中记者提问：

    问题一：定点零售药店拿药能够使用普通门诊报销吗？

答：可以。目前，我区已经开展普通门诊结算的定点零售药店有燕喜堂天福三店、人和国际店、凤凰山店、恒源店、西龙格店和云龙绣品六家连锁药店。定点零售药店普通门诊结算执行一级医疗机构报销政策，起付线为200元，报销比例在职职工80%退休职工85%。在此特别提醒，根据互联网医院管理办法，开展普通门诊结算的定点零售药店需与互联网医院合作，互联网医院只能提供复诊服务，参保人需提供既往确诊病历资料，由医师在线复诊开具处方，才能享受普通门诊报销待遇。

    问题二：申请长期护理保险需要提供什么资料？

答：参保人因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定需要长期护理服务的，可以按规定申请享受长期护理保险待遇。申请时需提交6个月以前出院的病历、申请人和代办人的身份证、申请人社保卡，到医保经办机构窗口办理。

    问题三：依申请医疗救助怎么办理？

    答：由参保人根据申请前12个月内，政策范围内个人负担费用和家庭收入、财产和生活状况初步判断是否符合条件，符合条件的持户口簿、身份证等证件和出院记录、结算单据、医疗费用发票等相关资料向户口所在地镇街民政部门提出书面申请，经民政部门认定后，医保部门按政策给予救助。