请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
设为首页 收藏本站
查看: 879780|回复: 0

介绍“如何规范使用医保基金”新闻发布会

[复制链接]

该用户从未签到

文登之窗官方微信

发表于 2023-4-25 10:38:41 | 显示全部楼层 |阅读模式
生活圈制作
1本.jpg
区医疗保障局党组副书记、副局长 王辉

  4月25日上午,在文登区政府新闻办公室举行介绍“如何规范使用医保基金”新闻发布会,区医疗保障局党组副书记、副局长王辉同志参加了此次新闻发布会,并现场就此次相关政策做出详细介绍。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,在加快推进多层次医疗保障体系建设的过程中,文登区委、区政府始终把维护基金安全作为医保工作的首要任务,建立起基金安全运行与医保重大政策落地、医保支付方式改革、参保扩面、药品耗材招采等制度措施挂钩的协同管理机制,统筹推进三医联动改革,提高基金运行质量和群众满意度。4月份是全国医保基金监管集中宣传月,5月份是国家《医疗保障基金使用监督管理条例》实施2周年的日子,借此机会通过今天的新闻发布会,我介绍一下大家比较关心的待遇报销、医药价格以及作为一名参保人应该如何规范合理使用医保基金等相关政策。
  一、首先,给大家介绍一下待遇报销的相关政策
  也就是作为参保人参加了医疗保险,究竟可以享受到哪些医保待遇、到底能报销多少呢?
  目前医保报销政策实行的是以统筹地区为管理层级的政策体系,威海地区是从2015年7月1日起实行市级统筹,各项政策制度框架、政策项目设置、筹资和待遇基准要求也都从2015年7月1日起全市统一。
  按照国家的制度设计,目前我们正在搭建并逐步完善以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。基本医疗保险制度就是我们目前已经运行多年、相对健全完善的职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险,这是我们的主体保障制度,目前参保率已经达到全区97%以上的人口。补充医疗保险制度是在基本医疗保险的基础上,对发生的符合规定的高额医疗费用给予的进一步保障的一项制度,这个我们也已经实现了出院时一单式直接结算。医疗救助制度是对纳入到救助范围的救助对象比如特困人员、低保对象等经基本医疗保险、补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承受符合规定的自付医疗费用给予救助的一项制度,是一项托底措施。当然还有其他的比如离休人员医疗保障、优抚对象医疗保障、城市定制型商业补充医疗保险“威你保”等等,都是我们多层次医疗保障体系中的一部分。
  那么待遇方面是怎么规定的呢?无论是职工参保还是居民参保人员,待遇主要有三块儿:
  一是住院待遇,从制度设计和实际发生的报销情况看,起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工基本医保支付比例平均在80%以上,其中一级及以下医疗机构不低于85%,医疗费用最高限额为50万;居民基本医保支付比例二、三级医院在50%—70%之间,一级及以下医疗机构是80%,一档、二档的住院医疗费用最高支付限额分别为20万和30万。
  二是补充医疗保险也就是我们说的大病保险待遇,参保人员一个年度内发生的符合政策范围内住院(含门诊统筹)医疗费用,经基本医保报销后,职工医保自付1.8万以上、50万元以下部分给予分段70%—90%报销;居民医保自付1.8万元以上40万元以下分段给予60%—70%报销。
  三是门诊待遇,无论是职工医保还是居民医保目前均已建立了普通门诊和门诊慢特病待遇政策。职工医保普通门诊在起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,参保职工的年度支付限额统一为1600元,起付线后支付比例一二三级医院在职职工分别是70%、60%、50%,退休人员增加5个百分点;居民基本医保普通门诊一二档缴费最高支付限额分别是200元、400元,威海本地要求是在一级医院申请备案,起付线后支付比例为50%。同时,两项保险制度都建立了门诊慢病或慢特病制度,职工是79种,居民是87种,长期依靠药物治疗的参保患者只要经过鉴定符合准入条件都可以享受到相应的报销政策。
  医疗救助是针对低保对象、特困人员等困难群体的一项政策,无论是在住院还是门诊报销上都予以一定倾斜支持。经过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后个人负担一般在20%左右。
  二、其次,给大家介绍一下社会各界都比较关注的“药价”问题
  近几年国家和省市出台了很多好的政策,采取了一系列措施,越来越多的药品价格都大幅度进行了下调,这里从两个方面给大家解读一下。
  一是除了中药饮片外,所有药品耗材销售均实行的是“零差率”政策。从2016年8月10日起,山东省公立医疗机构销售药品,就开始以实际购进价格为基础,实行“零差率”销售;销售中药饮片,以实际购进价格为基础,按顺加不超过25%的加价率制定销售价格。从2019年12月10日起,威海市又全面取消全市各级各类公立医疗机构医用耗材加成,所有允许单独向患者收费的医用耗材,以实际购进价格“零差率”销售。就是说公立医院药品和器械销售,购进价格是多少,卖给患者价格就是多少,不允许加价,中药饮片加价不超过25%。民营医院和药店销售药品实行自主定价,由市场自行调剂,并向社会公示药品价格。
  二是实行集中带量采购措施,大幅度降低药械价格。集中带量采购,是国家医保部门综合全国公立医院对某个药品的使用量,与生产这种药品的企业实施谈判,以一定的采购量作保证,换取药企大幅度下调药品价格,这是一种利国利民利企的有效措施。说白了就是一种团购,类似我们日常去买一种产品,一个人去买单价较高、不降价,一百个人去买可能不到原价的60%甚至50%就能买到。药品集采就是医保局代表全国医院与药企谈判,因汇集的需求量大,降价幅度也会非常大。
  2019年区医保局成立以来,按照国家、省、市各级医保部门的统一部署,先后组织落实了10批次427种药品、10批次19大类医用耗材的集中带量采购,涉及到糖尿病、高血压、肿瘤、关节、支架等常见慢性病和重大疾病使用的药品和耗材,平均降价超过50%,最高降幅达98%,节约医药费用支出1.4亿元。例如,降糖药阿卡波糖(拜糖苹),原价每盒61.29元,现价每盒7.51元,降幅达到87.7%;解热镇痛药对乙酰氨基酚片,原价每盒14.4元,现价每盒0.59元,降幅达到95.9%;髋关节耗材平均价格从3.5万元下降至7000元左右,膝关节耗材平均价格从3.2万元下降至5000元左右,中选产品平均降幅82%。
  通过带量采购显著降低药品、医用耗材的价格,患者负担大大减轻,原来一盒药得几十甚至上百,一个支架、一个关节耗材上万、甚至几万,许多人负担不起,就不吃药、不治疗,造成病情恶化,现在通过集采大幅度降价之后,解决了治疗可及性的问题,这是老百姓最直接的获益。
  三、再次,给大家介绍一下作为参保人在就医过程中应该注意的问题
  一是建议广大就诊患者,去医院就诊要结合自己的病情,实行分级诊疗。因为不同级别的医院,医保的报销比例是不一样的,低级别医院报销比例更高。以居民医保一档缴费比例为例,一级医院住院报销80%,二级医院住院报销60%,三级医院住院报销50%,住院期间患者的医疗费用和使用的药品都按上述比例报销,造成在不同级别医院住院和用药患者的花费是不同的。例如患者因病住院,合规医疗费用(即纳入医保报销范围的医疗费用)10000元,在一级医院可报销8000元,在二级医院可报销6000元,在三级医院可报销5000元;再比如住院用药,患者使用阿托伐他汀钙片,每盒1.68元,在一级医院享受80%的报销比例,能报销1.34元,在三级医院享受50%的报销比例,只能报销0.67元。所以说,小病尽量在基层医院治,既治好了病,又少花钱,小病去大医院治疗效果差不多,额外多花钱。
  二是需要明确一点,基本医保保基本,而不是所有疾病、所有检查、所有费用,这个在2020年中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发5号文)中,就已经明确,要“坚持应保尽保、保障基本”,“尽力而为、量力而行,实事求是确定保障范围和标准”。这是基本医保的原则,也是由我们所处的发展阶段决定的。所以我们基金支付的范围,必须要按照国家和全省规定统一的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录支付范围来支付。
  另外,从就医的情形上来讲,国家已经明确规定了基金不予支付的范围。包括应当从工伤保险基金中支付的,应当由第三人负担的,应当由公共卫生负担的,境外就医的,体育健身、养生保健消费、健康体检,等等。这些情形基本医疗保障基金都不予支付,大家要切实记住。
  三是从就医的过程来讲,我们要注意千万不能违规!结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定,我说两种情形:一是通常称为“一般违法”,比如住院过程中的分解住院、挂床住院;在提供医药服务过程中的过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务,以及为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等等。一种是更严重的骗取医保基金的违法行为,通常我们称为“骗保”,就是指以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行为,这些行为在以往屡有发生,这其中既有医疗机构的问题,但也有部分患者提出的个人要求,都属于违法行为,都纳入到基金监管范围,对性质严重的,尤其是构成骗保行为的,不但要追回基金、处以罚款,暂停协议或联网结算,严重的将予以刑事追究。我们已经有过这样的案例,2016年底一名患者因与他人打架受伤,但住院时虚构在家摔倒,在医院使用医保基金报销了4万余元,2018年公安机关立案查处,最终判决诈骗罪,判处有期徒刑一年,缓期两年执行,退回医保基金并处罚金4万。 所以大家一定要在合理合规的情形下使用好医保基金。
  四、其他工作
  最后需要请广大参保人员,2023年度的集中参保扩面工作将于4月底结束,经初步摸排,还有少部分居民因各种原因还未参保缴费,请大家抓紧时间。5月1日起缴费的将有3个月的待遇等待期,一旦发生大病,将会影响你的报销的。大家可以通过微信小程序“山东税务社保费缴纳”小程序或村居、社区网格员、镇办便民服务大厅、医保大厅、税务大厅工作人员协助你参保缴费。
   发布会中记者提问:问题1、听说胰岛素已经通过集采实现了大幅度降价,请王局长为我们介绍一下相关情况。
答:胰岛素是糖尿病患者控制血糖的重要药物,在糖尿病治疗过程中具有不可替代的地位,患者的群体量又比较大。去年5月26日,国家进行了第六批集中采购药品,专项集采胰岛素。中选产品价格平均降幅48%,最高降幅73%。其中,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液25R(优泌乐25),单支原价67.72元,集采后降价为18.89元每支,降价72.1%。甘精胰岛素,其价格将从平均180元/支降至70元/支,每位患者每年支出的药品费用可由6480元降至2520元,应该讲,大大减轻了患者及其家庭的经济负担。   
  问题2、随着生活水平提高和人口老龄化程度加深,口腔种植费用高已经成为社会关注的焦点问题,有报道称4月20日起,口腔种植体集采和牙冠挂网价格落地执行,单颗常规种植牙总费用平均降幅能超过50%,您能不能给大家介绍一下有关政策?
答:口腔种植费用高确实已经成为社会关注的焦点问题,有人戏称“一口牙一辆宝马”。为保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的口腔种植服务,促进口腔种植行业健康有序发展,近期医保部门围绕常规种植牙相关费用:种植体费用、牙冠费用和医疗服务费用实施了三项措施,积极推动口腔种植价格大幅下降。
  一是开展口腔种植体集中带量采购,降低种植体价格。4月20日口腔种植体集采中选产品平均中选价格降至900余元,与集采前相比,平均降幅55%。集采前价格较高的士卓曼、登士柏、诺保科种植体系统从原采购中位价5000元降至1850元左右,市场需求量最大的奥齿泰、登腾种植体系统从原采购中位价1500元左右降至770元左右,中选产品丰富,实现与临床需求的良好匹配;纳入了四级纯钛及钛合金两种材质性能更好、临床认可度更高的种植体,并覆盖了口腔种植体其他耗材部件,能够满足绝大多数临床使用需求。  
  二是实施口腔牙冠竞价挂网,控制牙冠采购价格。4月20日,牙冠挂网价格也落地执行,本次竞价挂网产品为单牙种植使用的全瓷牙冠产品,材质主要成分为氧化锆,包含白锆、彩锆(含单色彩锆和分层彩锆)。中选产品广泛覆盖临床常用的牙冠原材料品牌,实现了与临床需求的良好匹配。中选最高价格为656元,平均挂网价格300余元。
  三是优化调整口腔种植医疗服务项目,降低口腔种植医疗服务价格。4月1日起,执行“种植体植入费”等15个新口腔种植价格项目,实行政府指导价管理。公立医疗机构单颗种植牙全流程医疗服务价格(含门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠植入等医疗服务费用,不含种植体、牙冠等可另收费耗材)为三级公立医疗机构不超过3977元,二级、一级(含一级以下)公立医疗机构分别不超过3579元、3221元。
  通过口腔种植医疗服务收费优化调整、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网,单颗常规种植牙总费用将告别万元时代,平均价格有望控制在5000—7000元以内,群众医疗费用负担大幅减轻,广大患者将切实享受降价红利。
  问题3、王局长,你刚才介绍的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等都属于违规行为,我们已经初步有了了解,那么作为参保人在就诊治疗时还有那些应注意的呢?
答:以下几点也需要参保人注意:
  一是参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动接受检查;如果需要委托他人代为购药,应当提供委托人和受托人的身份凭证;防止他人冒名顶替。
  二是参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受,就是说,按规定应由医保基金支付的就有医保基金支付,不应该由医保支付的比如工伤、其他人侵权、境外发生的医疗费用,就不应该由医保基金报销。
  三是参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。特别是在集采后医院的很多药品非常便宜,大家不要动歪念倒卖药品。
回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 我要注册

本版积分规则

Archiver|文登之窗 ( 鲁ICP备09074927号-2 )  

GMT+8, 2024-3-29 20:45 , Processed in 0.344019 second(s), 42 queries .

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表