“解读门诊共济保障政策”新闻发布会

文登之窗

区医疗保障局党组副书记、副局长 王辉

12月15日上午，在文登区政府新闻办公室举行““解读门诊共济保障政策”新闻发布会，区医疗保障局党组副书记、副局长王辉同志参加了此次新闻发布会，并现场就此次相关政策做出详细解读。

自2020年以来，国家、省、市相继出台了深化医疗保障制度改革的实施意见，将建立健全门诊共济保障机制纳入到了重要改革任务。根据上级的部署要求，今年12月1日起，威海市正式建立了基本医疗保险门诊共济保障机制，将参保职工和参保居民的普通门诊医疗费用纳入医保报销，并同步完善了现行的门诊慢特病保障政策。这项制度的实施填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白，进一步减轻了参保人员门诊就医负担，受到了社会的广泛关注。今天由我向大家详细介绍一下有关政策和实施的有关情况。

第一，首先给大家介绍一下门诊报销待遇方面的有关政策

也就是到底哪些门诊费用能纳入报销？报销的标准又是多少呢？按照政策制度设计，门诊共济保障待遇分为普通门诊待遇和门诊慢特病待遇两个部分。

（一）普通门诊

这里按职工和居民两个参保群体分别介绍：

参保职工的普通门诊医疗费用保障范围是：在本人待遇定点机构以及异地就医门诊发生的符合规定的医疗费用。这里的“符合规定的医疗费用”就是说，只要是符合国家医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录的普通门诊费用，超过年度起付标准、支付限额以内的部分，都可以按规定和比例由职工普通门诊报销。

参保居民的普通门诊医疗费用保障范围：主要有4块，一是在本人待遇定点机构以及异地就医门诊发生的符合国家医保药品目录规定的药品费用；二是一般诊疗费，含挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本；三是以针灸为主治疗头痛、咳嗽、眩晕、腹痛等病种发生的符合规定的费用；四是用小儿推拿、点穴、拔罐等中医适宜技术治疗8岁以下参保儿童在门诊发生的比如发热、感冒、咳嗽、厌食、腹泻等病种发生的符合规定的费用。

从这里可以看出门诊就医时参保居民和参保职工在药品的报销上范围是一样的，但在检查等一些诊疗项目的报销上还是有所区别的，职工相对宽泛一些，而居民在门诊发生的比如CT检查、B超检查、血常规检查以及手术费等是不能报销的。

下面再介绍一下门诊费用的报销比例：

纳入医保报销的医疗费用设置一定的年度起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度内发生的起付标准以上、年度支付限额以下部分的普通门诊医疗费用，由医保基金按比例予以报销。其中，参保职工的年度支付限额统一为1600元，在一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元，支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。参保居民的年度支付限额按一、二档缴费的分别为200元、400元；起付标准分别为100元、150元、200元；支付比例分别为50%、40%、30%。

为鼓励中医门诊治疗，对参保人员在各级中医院就医的普通门诊待遇给予降低起付线和提高报销比例的优惠。　

从报销比例看，在基层医院（社区）就诊的、职工退休的、居民缴费档次高的以及中医治疗的实行了倾斜，通过制度的设计来鼓励大家分级就诊、积极缴费，支持基层和中医发展。

（二）门诊慢特病

上面介绍了普通门诊的报销待遇政策，下面再来了解一下门诊共济另外一个重要组成部分门诊慢特病的报销政策。

威海地区的门诊慢特病政策多年前已经建立起来了，目前病种数量全省最多，保障水平也位居全省前列。其中，职工门诊慢特病有80种，居民门诊慢特病病种有88种（其中普通门诊慢特病66种、特定门诊慢特病22种）。慢特病的病种类别、数量、名称和认定标准未做新的调整，报销的起付标准执行的都是以往的标准，职工门诊慢特病为900元，居民普通门诊慢特病为100元，居民特定门诊慢特病为300元。

本次制度政策调整的重点是，规定了职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病病种的年度费用标准，除了原来已经实行定额结算的儿童脑瘫、肢体残疾、尿毒症门诊透析等10个病种外，有78个病种此前没有规定年度费用限额，都是按照住院报销比例进行报销；此次调整后，自2023年1月起，在按照住院报销比例报销的同时，将实行年度支付限额。

参保职工和参保居民的年度限额政策一样。政策规定，年度支付限额统一按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算。参保人员备案两个及以上病种的，年度支付限额的计算办法是：以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数（最多不超过3个病种），按年度支付限额=第一病种年度费用标准100%+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。年度支付限额可在不同病种间调剂使用。

举个例子：一名参保职工同时备案了冠心病、高血压、肝硬化、支气管哮喘四种慢性病，我们来计算一下其慢特病年度支付限额。经查冠心病、高血压、肝硬化、支气管哮喘四种疾病年度费用标准分别为4000元、3000元、6000元、3600元，则取其中标准最高的三种疾病费用标准计算年度支付限额，年度支付限额=6000+4000*50%+3600*40%=9440元。那么该参保人员的慢性病年度支付限额就是9440元，可以在这个限额内调剂支付四种门诊慢性病的费用。

对原来已经实行门诊慢特病定额结算的儿童脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾、视力残疾、听力残疾、言语残疾、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异治疗、白内障等10个病种，为继续保障其待遇水平，暂不参与计算年度支付限额。

门诊共济保障待遇除了普通门诊和门诊慢特病待遇外，另外考虑到疫情对群众生活的影响，规定参保人员在发热门诊就诊发生的核酸检测费用也同步纳入到保障范围，具体支付政策按现行住院患者核酸检测费用保障政策执行，不计入本人普通门诊医疗费用年度支付限额，职工报销比例80%，居民报销比例60%，剩余部分由财政部门给予补助，个人不用实际负担任何费用。这样也进一步减轻群众的经济负担。

第二，再给大家介绍一下门诊定点机构的选择

门诊看病的报销政策非常好，那是不是任何一家医院都可以直接报销？不是的，需要备案，实行定点管理。也就是说，首先参保人员要选择一家定点医疗机构作为自己的门诊待遇定点机构，备案后在选定的医疗机构就医可享受门诊待遇。

参保职工和参保居民在普通门诊和门诊慢特病定点医疗机构的选择上要求是不一样的。

先说一下普通门诊待遇定点机构的选择：

考虑到参保人员的生活惯性、医疗资源的布局等因素，职工医保的参保人员可在威海市所有普通门诊定点服务单位中自主选择一二三级医院中的任何一家医院，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇；居民医保的参保人员，威海市参照其他地市做法，规定暂在乡镇卫生院或者社区卫生服务中心中选择1家，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇，参保人员选择了乡镇卫生院或者社区卫生服务中心的话，也可在其延伸举办的村卫生室和社区卫生服务站享受普通门诊待遇。

目前，市民可以根据自身需求通过线上或者线下进行备案办理。线上：可以通过“文登医保”微信公众号——贴心医保——掌上医保（掌办）或者威海市医保个人网上服务大厅（网办）进行备案；线下：持本人身份证、社保卡或医保电子凭证，到拟选择或变更的待遇定点机构或者就近的医保服务站（点）进行现场办理备案。

值得注意的是，如果您未备案，2022年12月1日后首次就医符合规定的普通门诊定点服务单位可直接确定为您的普通门诊定点机构。选择后，年度内可变更三次；年度内未变更的，自动延续为下一年度待遇定点机构。

门诊慢特病的待遇定点机构的选择：

考虑到门诊慢特病不同病种的治疗技术要求，无论职工医保还是居民医保参保人员，均可在一、二、三级医保定点机构自主选择1家作为定点，对患精神类、传染类慢特病患者还可以增加选择1家专业医院同时享受待遇，这个我们延续了以往的规定。参保人员可持近期病历等资料到选定的慢特病定点医疗机构随时办理备案，符合条件的自医院审核办结后次日享受待遇；对于延续申请门诊慢特病的参保人员，下一年度需变更定点医疗机构或病种的，应于每年12月底前到拟选的慢特病定点医疗机构办理变更手续，不变更的，自动延续。现在正好是12月份，还未进行慢病集中申报的要抓紧时间到你所要去的医院进行办理。

第三，介绍一下门诊异地就医的规定

异地就医门诊报销有两种情况，一种是参保人员办理异地长期居住备案的，在居住地发生的符合规定的门诊医疗费用，按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。另外一种是临时外出就医发生的门诊费用，个人首先负担比例10%部分。参保人员临时外出就医门诊费用中先由个人自负10%部分的计算基数，按照实际发生的政策范围内费用确定，最高不超过规定的年度支付限额。另外需要注意的是，门诊异地就医不分定点机构的级别。

第四，扎实做好2023年度居民医保参保工作

城乡居民基本医疗保险国家给予我们广大群众的一项惠民工程，居民只需缴纳450元（一档）或650元（二档），财政还会有610元的补助，积极参加城乡居民医保可以帮助我们每一名参保人解决工作和生活中存在的疾病和意外带来的大额开支风险，也可以避免我们多年家庭积蓄被疾病消耗。今年实行的门诊共济保障待遇政策，是在缴费标准不变、住院待遇不变的前提下，给予广大参保居民的又一新的惠民措施，只有你参保缴费了才能享受到门诊和住院等待遇。现在是12月中旬，2023年度居民医保征缴期截止12月31日结束，不足半个月的时间，请还未参保的居民抓紧时间，也请广大市民关注一下自己的父母、孩子是否已经及时参保，避免出现因未参保而发生疾病住院不能报销的风险隐患。

发布会中就此次政策记者提问到按照制度设计，普通门诊有起付标准，作为参保人员如何知道自己的门诊费用超过起付标准可以纳入报销范围了，如何累计，需要在医院办什么手续吗？

答：定点医院的结算系统已经和医保信息系统联网，参保人员报销普通门诊医疗费的时候不需要办手续，交费的时候在医院的系统内自动完成累计，等累计够起付标准就可以报销了。

2、刚才介绍了村居卫生室也可以拿药报销了，咱们文登所有的村居卫生室都能实现吗？ 你们怎么管理？

答：目前村居卫生室面临着人员老化、信息化程度不高等非常现实的问题，经过前期的调研，和卫健部门的沟通，我们计划在改造提升镇级医院的基础上，依托村居卫生室，搭建100处普通门诊医保结算服务点，2023年上半年建设60家，其他40家将根据疫情的变化稳步完善改造。建设后，我们将按由量向质、由前置审批向过程管理为导向目标，对结算服务点实行A/B等级管理，以更好的服务广大基层参保人员。

为方便广大长期居住在村里的老人，如果没有特殊要求，你可以在已经实现报销结算的村卫生室直接备案，直接拿药，不用到区里或镇上的医院来回跑退备案了。

3、如果参保人员连续好几年没有发生普通门诊报销，以后年度真发生了门诊费用，有没有什么激励措施？

答：政策制度上已经考虑到这一点了，已经建立了普通门诊待遇激励机制：参保人员年度内符合条件但未享受普通门诊待遇的，下一年度普通门诊医疗费用的基金支付比例相应提高1个百分点；年度内发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%(含)的，下一年度的支付比例相应提高0.5个百分点。提高的基金支付比例累计不超过5个百分点。参保人员享受了激励待遇的，激励待遇重新计算。