《解读群众关心热点问题》新闻发布会

小弘虫

  6月28日上午，《解读群众关心热点问题》新闻发布会在新闻发布厅举行，文登区医保局党组成员、副局长于建军同志参加发布。于建军同志解读了百姓普遍关注的、与大家的切身利益密切相关的几个话题，并回答了记者的提问。

  第一个话题，就是很多人反映的“吃药贵”的问题。“吃药贵”问题一直是群众关注的焦点和热点，为切实解决这一问题，国家出台了很多措施，现就与药械价格有关的政策解读如下：

  一、药品销售实行“零差率”政策。山东省物价局鲁价格二发【2016】78号文件《关于规范医疗机构药品加价率管理的通知》规定，从2016年8月10日起，山东省公立医疗机构销售药品，以实际购进价格为基础，实行“零差率”销售。公立医疗机构销售中药饮片，以实际购进价格为基础，按顺加不超过25%的加价率制定销售价格。非公立医疗机构和社会零售药店销售药品，加价率由各医疗机构和药店自主制定，并向社会公示药品价格。威海市医疗保障局、威海市财政局、威海市卫生健康委员会、威海市市场监督管理局联合发布的威医保发〔2019〕61号文件《关于取消耗材加成理顺部分医疗服务价格的通知》规定，从2019年12月10日起，威海市全面取消全市各级各类公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格“零差率”销售。解读省市这两个药械价格政策，就是说公立医院药品和器械销售，购进价格是多少，卖给患者价格就是多少，不允许加价，中药饮片加价不超过25%。民营医院和药店销售药品自主定价，由市场自行调剂。

  二、集中带量采购大幅度降低药械价格。集中带量采购，是国家医保部门综合全国公立医院对某个药品的使用量，与生产这种药品的企业实施谈判，以一定的采购量作保证，换取药企大幅度下调药品价格，这是一种利国利民利企的有效措施。2019年区医保局成立以来，按照国家、省、市各级医保部门的统一部署，先后组织落实了国家集采8个批次、省级集采8个批次、城市联盟集采4个批次的药械集中带量采购，涉及到糖尿病、高血压、肿瘤、关节、支架等常见慢性病和重大疾病使用的药品和器械，共351个品种，平均降价50%，最高降幅达98%。例如，2020年集采的常用药阿卡波糖（拜糖平），原价每盒61.29元，现价每盒5.42元，降幅达到91.14%；解热镇痛药对乙酰氨基酚片，原价每盒14.4元，现价每盒0.59元，降幅达到95.9%；2021年集采的波立维，原价每盒100多元，现价每盒17.81元；冠脉支架从1.3万元降到700元，平均每个支架降价12300元。

三、办理门诊慢性病可以补助患者医药费用。门诊慢性病政策，就是将参保居民患普通慢性病、特定慢性病或者参保职工患慢性病在门诊长期治疗所发生的费用纳入医疗保险基金支付范围给予报销。也就是说，患者在门诊看病拿药，医保也按比例给予报销。

  能报销多少呢？分这么几个类别：

  居民普通门诊慢性病报销比例：起付标准为100元，起付标准以上的费用，由居民基本医疗保险基金支付60%。

  高血压和糖尿病非胰岛素“两病”待遇标准为：一级及以下医院不设起付标准，报销比例为60%。

  居民特定门诊慢性病报销比例：起付标准为300元，起付标准以上的费用，根据所选定点医院级别按比例报销。

  职工门诊慢性病报销比例：起付标准为900元，起付标准以上的费用，按职工住院报销比例报销。

  怎么申请办理门诊慢性病？

  提交和申请病种相关的病历、检查化验报告。有定点医疗机构最近3个月检查、化验结果的，不用再去检查、化验。

恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，可随时申报、即时办结、次日享受待遇。其他病种随时申报、每月审核办理一次，办理次日享受待遇。

  参保人员享受门诊统筹待遇资格实行准入和复查制度，需要每年选定定点医院，申请一次门诊统筹待遇资格。门诊定点医院一经选定，一个自然年度之内不能变更，需要下个年度重新选定。

  四、实行分级诊疗低级别医院报销比例更高。目前我省医保还没有实现省级统筹，现行医保报销政策是威海市根据国家、山东省相关政策和威海市实际情况统一科学制定并在全市组织实施的。按照分级诊疗的原则，患者在不同级别医院诊疗，医保的报销比例是不一样的，以居民医保一档缴费比例为例，一级医院住院报销80%，二级医院住院报销60%，三级医院住院报销50%，住院期间患者的医疗费用和使用的药品都是按上述比例报销的，由此造成在不同级别医院住院和用药患者的花费是不同的。例如患者因病住院，合规医疗费用（即纳入医保报销范围的医疗费用）为10000元，在一级医院可报销8000元，在二级医院可报销6000元，在三级医院仅可报销5000元；再比如住院用药，患者使用阿托伐他汀钙片，每盒1.68元，在一级医院享受80%的报销比例，能报销1.34元，在三级医院享受50%的报销比例，只能报销0.67元。

  从以上这些情况，可以看出医保政策是很透明的，兼顾了老百姓方方面面的利益，看病、住院、吃药到底贵不贵，大家一目了然，都是可以自己计算出来的。

  第二个话题，就是意外伤害住院医保报销问题。意外伤害住院医保报销问题是一个高发的问题，从2019年医保局成立以来，已经查处不合规案件859起，拒付住院费用2092万元，有力地保护了广大市民的看病救命钱。认真分析以上案例，除个别住院患者是出于谋取非法利益的心理，绝大部分患者违规使用医保基金，是因为不懂法律法规导致，并非故意为之。为让大家知法、懂法、守法，知晓意外伤害医保报销规定，自觉做到不违法、不违规，杜绝因不懂法而做出一些欺诈骗保行为，导致个人更大的经济损失和其他伤害，今天我和大家再聊一聊意外伤害医保报销哪些是可以做的，哪些是不可以做的。

  2018年11月，威海市人社局根据《中华人民共和国社会保险法》、《威海市职工基本医疗保险规定》，制定了《威海市基本医疗保险意外伤害保险管理办法》，这个管理办法有4个方面的规定和大家密切相关，即适用范围、支付范围、申报流程、监督管理，大家一定要弄明白了。

  适用范围：参加了威海市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险的人员在享受范围。

  支付范围：以下3种情况可以享受医保报销：

  一是参保人员在无第三人侵权情况下发生的意外伤害，例如自己意外受伤的，医保给予报销。

  二是参保人员因交通事故受伤，经公安机关或人民法院认定需要参保人员本人承担的，例如参保人与他人发生意外伤害，交警认定参保人全责的，医保可给予报销。

  三是其他经人民法院等有权机关认定需要由参保人员本人承担的。

  以下9种情形有其中之一不能享受医保报销：

  一是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书的，例如到医院就医没向医生和医保经办人员实话、编造受伤事由和材料的。

  二是因吸毒戒毒、使用管制药品、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致意外伤害的，例如某村民酒后到村委滋事，不小心从楼梯摔下受伤，医保不予报销治伤费用。

  三是应由第三方负担的，例如被人雇佣、交通事故双方均有责任的。

  四是应当由工伤保险基金支付的，例如因工受伤又缴纳了工伤保险的。

  五是应当由公共卫生负担的，例如核酸检测和疫苗接种。

  六是应当由道路交通事故社会救济基金负担的。

  七是纳入政府救助保险保障范围的。

  八是应当由商业保险公司负担的。

  九是在境外就医的。

  以上9条都不能使用医保报销，但属1--6条情形的，在住院期间如果合并治疗原发疾病的，其治疗原发疾病的费用可以享受医保报销。例如：患者本来有心脏病，因意外伤害住院期间心脏病犯了，治疗心脏病的费用是可以医保报销的，医院应当告知患者，并将心脏病治疗费用与意外伤害医疗费用分开结算。

  申报流程：参保人在威海市内发生意外伤害的，住院48小时内由本人或委托人填写《威海市基本医疗保险意外伤害申请表》，医院初审通过后，将意外伤害发生的时间、地点、伤情诊断、所在科室、受伤部位及住院期间照片等资料上传医保经办机构复审，医保经办机构收到申请材料3个工作日内完成复审，审核通不过不能享受医保报销。

  监督管理：凡参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取意外伤害医疗保险待遇的，一经发现或举报查证属实，即责令当事人退回骗取的医保基金，处骗取金额2-5倍罚款，报区信用中心扣减信用积分并在“信用文登”、“信用威海”、“信用山东”和“信用中国”平台公示，系党员的移交纪检监察机关依法处置，构成犯罪的移交公安部门依法追究刑事责任。例如，参保人主观故意以欺骗手段获取医保报销金额2万元，经医保部门查证属实，将责令其退回报销金额2万元，再处4万-10万元罚款；纳入信用管理后，将无法正常享受开办企业、银行贷款、就医、出行、提拨、奖励等等待遇；并可能受到纪检监察部门的处分，甚至被公安机关立案侦查直至判刑做牢，因此意外伤害欺诈骗保是一件得不偿失、后患无穷的事情，请广大参保人员千万不要一时糊涂悔恨终生，该得的得，不该得的不要乱伸手，要保护好自己。

  第三个话题，咱说一说威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的有关规定。2021年，威海市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》、《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等法律法规和政策规定，制定了《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。细则规定：

  一、举报范围：鼓励大家实名或者匿名举报欺诈骗取医保基金行为。医保部门管理的专项基金包括：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗保险、离休干部医疗统筹金等。欺诈骗取医保基金的行为分三个方面：

  一是定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，包括：1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料；3、虚构医药服务项目；4、定点医疗机构以骗取医保基金为目的，实施分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供方便；将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算等行为，造成医保基金损失的。

  二是参保人员欺诈骗保行为，包括：1、使用他人医保凭证冒名就医、购药的；2、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的；3、以个人骗取医保基金为目的，实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医保待遇；利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医保基金损失的。

  三是医保经办机构及工作人员欺诈骗保行为，包括：通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的。

  二、奖励范围：符合3个条件给予举报奖励：

  一是举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；

  二是提供的主要事实、证据事先未被医保部门掌握；三是举报人愿意得到举报奖励。

  三、奖励标准：

  1、举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实的，查实金额50万以下奖励3%；50-100万奖励4%；100万以上奖励3%。

  2、举报人为被举报定点医药机构工作人员或原工作人员，提供可靠线索查证属实的，查实金额50万元以下奖励6%；50-100万元，举报定点医药机构及其工作人员奖励3%，举报参保人员及医保经办机构工作人员奖励5%；100万元以上，举报定点医药机构及其工作人员奖励2%，举报参保人员及医保经办机构工作人员奖励4%。

  3、举报其他欺诈骗保行为并查证属实，奖励查实金额的2%。

  4、最终认定的事实与举报事项不一致不予奖励；与举报事项部分一致，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实不计算奖励金额。

  四、奖励程序：

  1、举报线索查结后15日内，医保局发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》，通知符合奖励条件的举报人领取资金。

  2、举报人在接到领奖通知书之日起60日内到医保局指定地点领取资金，逾期不领视为放弃。

  3、举报人不能亲自领奖的可由代理人代领，代理人需出具医保局发出的《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》、举报人的书面委托书、双方的身份证或其他有效证件。

  广大患者如有其他疑问，可拨打医保局咨询电话：待遇保障科：0631-3793537  基金监管科：0631-3773066

  记者：既然集中带量采购能够大幅度降低药械价格，那为什么不多搞这些活动，把更多的药品价格赶快降压下来？

  于建军：实践证明，集中带量采购是解决药械价格贵的有效手段之一，但是这项工作需要足够的时间分批次开展，甚至是一个品种一个品种地实施，医保局成立时间较短，目前集中带量采购实施的主体是国家和省两级医保部门，考虑的重点是群众常用药品和急需的高值药品及耗材。虽然国家和省里加大了药械集中带量采购的批次，但也不可能一夜之间完成成千上万种药品和器械的集中带量采购，一次性把所有药品价格全部降下来，而且药械价格还涉及到国家经济大局和医药产业深层次发展，必须稳步进行改革，因此药械降价任重而道远，需要大家足够的耐心、支持、理解。

  记者：医保部门鼓励对欺诈骗取医保基金行为实行举报奖励，还有哪些事项需要注意，请于局长再给大家解释一下？

  于建军：好的。按照细则的规定，1、医保部门泄露举报人信息，按相关规定处理。所以请举报人放心。2、举报人捏造事实诬告他人，或弄虚作假骗取奖励资金，要依法承担相应责任。所以举报人一定要实事求是，不能编造。3、医保部门、监管机构、经办机构工作人员与举报人串通骗取举报奖励资金的，按相关规定处理，涉嫌犯罪的依法移交司法机关。4、细则从2021年8月16日起施行，有效期至2026年8月15日。